Poradnik

BUDOWA UCHA

Ucho dzielimy na trzy części:

1. zewnętrzne,
2. środkowe,
3. wewnętrzne.

Między uchem zewnętrznym a środkowym znajduje się cieniutka membrana, zwana błoną bębenkową.

 

Rys. 1 Budowa ucha

 

Ucho zewnętrzne składa się z małżowiny i kanału (około 3 cm długości), czyli przewodu słuchowego zewnętrznego.

Ucho środkowe to kilkumilimetrowa przestrzeń powietrzna, w której znajdują się kosteczki słuchowe (młoteczek, kowadełko i strzemiączko). Kosteczki te łączą się ze sobą, a oprócz tego młoteczek, jako najbardziej zewnętrzna kosteczka, przyczepiony jest do błony bębenkowej, a strzemiączko łączy się
z okienkiem  ucha wewnętrznego.

Ucho wewnętrzne składa się z dwóch części: słuchowej – ślimaka i równowagi – błędnika. W uchu wewnętrznym znajdują się zakończenia nerwu słuchu i równowagi.

 

PROCES SŁYSZENIA

Każda z wyżej wymienionych części ucha bierze udział w procesie słyszenia. W uproszczeniu proces ten przebiega następująco:

1. Fale dźwiękowe zostają wyłapane i częściowo wzmocnione przez małżowinę, a następnie przez przewód słuchowy przewodzone na błonę bębenkową.
2. Błona bębenkowa zaczyna drgać. Drgania te łańcuszkiem kosteczek słuchowych przeniesione są do okienka owalnego ślimaka. Umieszczona w nim płytka podstawna strzemiączka wprawia w ruch płyny (endolimfę) ślimaka.
3. Ruch płynu w ślimaku podrażnia zakończenia nerwu słuchowego (tzw. organ Cortiego), wywołując impuls nerwowy, który nerwem słuchu dociera do mózgu – do naszej świadomości.

 

BŁONA BĘBENKOWA

Po obydwu stronach błony bębenkowej (w przewodzie słuchowym zewnętrznym i uchu środkowym) znajdują się przestrzenie powietrzne. Na zewnątrz panuje ciśnienie atmosferyczne, czyli ciśnienie otaczającego nas powietrza. Takie samo ciśnienie powinno panować w uchu środkowym. Funkcję wyrównywania ciśnienia spełnia trąbka słuchowa Eustachiusza.

 

TRĄBKA SŁUCHOWA EUSTACHIUSZA (TE)

Jest to wąska rurka o długości około 3 cm, łącząca ucho środkowe z górną częścią gardła (tzw. nosogardłem). Trąbka słuchowa jednym końcem otwiera się w uchu środkowym, drugim zaś na bocznej ścianie gardła, z tyłu jamy nosowej, ponad podniebieniem miękkim. Otwierając się
i zamykając, działa jak zastawka, regulująca przepływ powietrza pomiędzy gardłem a uchem środkowym, wyrównując w ten sposób ciśnienie. Właściwie funkcjonująca TE otwiera się na krótką chwilę mniej więcej 3 razy na minutę.

Wszystkie czynniki, które zaburzają prawidłowe funkcjonowanie TE, czyli doprowadzają do jej niewydolności, są przyczyną problemów związanych z uszami, z upośledzeniem słuchu włącznie. Zablokowanie lub zwężenie TE prowadzi do wytworzenia się ujemnego ciśnienia w uchu środkowym, z wtórnym wciągnięciem błony bębenkowej do środka. Przedłużające się zablokowanie TE prowadzi do zbierania się płynu (wysięku) w uszach.

 

Rys 2. Głowa dziecka

 

Na zaburzenia funkcjonowania TE najbardziej narażone są dzieci. Wielkość i kształt TE są różne u dzieci i osób dorosłych. U dzieci TE jest krótsza, mniejsza i położona bardziej poziomo. Również niektóre mięśnie zamykające trąbkę słuchową nie są jeszcze w pełni rozwinięte. Te czynniki powodują, że infekcje z górnych dróg oddechowych łatwo przedostają się przez trąbkę słuchową do ucha środkowego. Kształt trąbki zmienia się w wieku 8-10 lat, kiedy to powiększają się zatoki, wydłuża się głowa i TE przyjmuje kształt podobny jak u osoby dorosłej. Jest to okres, w którym dzieci na ogół „wyrastają” z dolegliwości uszu.

 

 

Rys 3. Różnica w budowie trąbki słuchowej

 

OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI TE

Dysfunkcja TE powoduje, że ciśnienie w uchu środkowym nie może być wyrównane do poziomu ciśnienia atmosferycznego. Napina się błona bębenkowa powodując ból, a następnie zaczyna zbierać się płyn w przestrzeni ucha środkowego.

Łagodne objawy niewydolności TE odczuwamy podczas przeziębienia jako „blokowanie się” uszu. Bardziej nasilone są one podczas nagłej zmiany ciśnienia jak w czasie lotu samolotem, nurkowania czy górskiej jazdy samochodem. Ból i zablokowanie mogą być intensywne, czasami wręcz dochodzi do pęknięcia bębenka.

Ostre zapalenie ucha środkowego. Zablokowanie TE doprowadza do powstania wysięku w uchu środkowym. Bakterie czy wirusy obecne w górnych drogach oddechowych nadkażają zebrany płyn, co prowadzi do ostrego zapalenia z burzliwymi objawami: silny ból, płacz dziecka, gorączka, zablokowanie ucha, czasami z wyciekiem ropnej lub krwistej wydzieliny. Zapalenie to najczęściej rozwija się nocą. Wymaga odpowiedniego leczenia farmakologicznego.

Dziecko budzące się z płaczem w nocy. W ciągu dnia, ze względu na aktywność mięśni gardła (mowa, przełykanie, ziewanie) TE otwiera się dość często, czyli ciśnienie w uchu środkowym łatwo wyrównuje się. W nocy trąbka słuchowa otwiera się dużo rzadziej niż w dzień. Przy obecności czynników predysponujących, np. przerost trzeciego migdałka, infekcja górnych dróg oddechowych dochodzi do blokady TE. Powstające podciśnienie napina BB co prowadzi do silnego bólu. Dziecko budzi się więc z płaczem (najczęściej ok. 2-3 godz. w nocy). Stan ten często wymaga włożenia dreników.

Wysiękowe zapalenie uszu (WZU) = płyn w uszach. Nazwą tą określamy obecność płynu w przestrzeni ucha środkowego. Jest to następstwo przebytego ostrego zapalenia lub stopniowego zbierania się płynu na skutek dysfunkcji TE. O ile stany ostre są łatwo rozpoznawalne, o tyle WZU przez długi czas może być nie rozpoznane. Dziecko nie wie, że słyszy gorzej i jedynie na podstawie objawów pośrednich można to stwierdzić. Należą do nich:

• nie reagowanie na polecenia
• brak koncentracji
• głośne nastawienie telewizora, radia
• wrażenie nieposłusznego
• złe wyniki w nauce
• apatia.

Należy zdać sobie sprawę, że dziecko uczy się przez powtarzanie, jeśli nie jest w stanie usłyszeć sygnałów / poleceń nie będzie mogło ich powtórzyć – nauczyć się. Dzieci starsze oczywiście same zgłaszają, ze gorzej słyszą – należy im wierzyć, dzieci rzadko udają chorobę i wykonać badanie słuchu.

 

PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI TE

Trzeci migdałek

Jest najczęstszą przyczyną niewydolności TE. Położony jest w nosogardle, w miejscu, gdzie otwierają się trąbki słuchowe. Powiększenie lub przewlekły stan zapalny trzeciego migdałka powoduje obrzęk i zablokowanie trąbek słuchowych.

Rys 4. Trzeci migdałek blokujący trąbkę słuchową

 

Infekcje górnych dróg oddechowych

Błona śluzowa TE jest tak samo zbudowana jak błona śluzowa gardła, nosa oraz zatok
i połączona z nią. Dlatego też infekcje górnych dróg oddechowych mogą bardzo łatwo przenosić się przez TE do ucha środkowego.

Alergie

Reakcja alergiczna polega na nadmiernym obrzęku błony śluzowej. Tak samo reaguje błona śluzowa TE, powodując jej obrzęk i zablokowanie.

Niedojrzałość TE

Jest to czynnik występujący szczególnie u wcześniaków. Powoduje brak koordynacji mięśniowej podczas wyrównywania ciśnienia.

Rozczep podniebienia

Także prowadzi do zaburzeń pracy mięśni biorących udział w otwieraniu i zamykaniu TE.

Katar nanosowy

Jest częstą przyczyną zaburzeń TE u dorosłych. Spływająca wydzielina z nosa do gardła podrażnia i blokuje ujście TE. Stan ten na ogół wymaga leczenia rynologicznego.

 

POWIKŁANIA

Opóźnienie rozwoju dziecka

Udowodnione jest na dużym materiale klinicznym, że przedłużające się osłabienie słuchu pogarsza rozwój dziecka. Okres, który już może odegrać negatywną rolę to 3 miesiące.

Osłabienie kosteczek słuchowych

Płyn utrzymujący się ciągle w uszach powyżej 3 miesięcy może doprowadzić do powstania zrostów lub osłabienia / martwicy kosteczek słuchowych. Oczywiście spowoduje to znaczne osłabienie słuchu. Istnieje co prawda możliwość chirurgicznego zrekonstruowania kosteczek, ale nie przywraca to normalnego słuchu czyli zapobieganie powstawania zmian jest podstawą prawidłowego leczenia.

Kieszonki retrakcyjne

Jest to wynik wciągnięcia / wessania błon bębenkowych (BB) do wewnątrz. Długo utrzymujące się ujemne ciśnienie w uchu środkowym powoduje, że włókna BB osłabiają się i błona wgłębia się do środka. Proces zaczyna się w części górnej BB. Jest to zmiana równie, a nawet bardziej niebezpieczna niż obecność płynu, gdyż szybko dochodzi do uszkodzenia kosteczek słuchowych. Krańcowym stadium kieszonek refrakcyjnych jest perlak (cholesteatoma).

Rys 5. Kieszonka refrakcyjna

 

METODY LECZENIA

Leczenie farmakologiczne: wskazane w ostrych stanach zapalnych, ale mało skuteczne przy obecności płynu.

Leczenie chirurgiczne: stosowane jest wtedy, gdy leczenie farmakologiczne nie przyniosło skutku lub spowodowało tylko przejściową poprawę (po pewnym czasie objawy nawracają). W takich przypadkach wykonywany jest zabieg myringotomii, czyli drenaż jam bębenkowych. Zabieg przeprowadzamy pod kontrolą mikroskopu operacyjnego. Wykonywane jest niewielkie nacięcie
(ok. 1,5 mm) w błonie bębenkowej, przez które usuwa się płyn zebrany w uchu środkowym. Następnie w otwór ten zostaje wprowadzony mały, teflonowy drenik przez który ucho może w dalszym ciągu oczyszczać się z płynu, a przede wszystkim zapewniona zostaje prawidłowa wentylacja, czyli możliwość wyrównywania ciśnienia po obydwu stronach błony bębenkowej. Drenik pozostaje w błonie bębenkowej przez okres 3-6 miesięcy i samoistnie ją opuszcza. Otwór po dreniku natychmiast zarasta. Później drenik powoli przemieszcza się na zewnątrz przez przewód słuchowy. Wypada samoistnie lub jest usunięty podczas kontrolnych wizyt.

Rys. 6 Etapy zabiegu myringotomii

 

W przypadku pacjentów dorosłych zabieg myringotomii można wykonać w znieczuleniu miejscowym
w gabinecie, dzieci natomiast wymagają znieczulenia ogólnego. Zabieg jest krótki, trwa około 15 min.

W celu odblokowania TE na ogół jednocześnie wykonuje się adenotomię, czyli pod kontrolą endoskopu usuwa się przerośnięte boczne części trzeciego migdałka, które blokują gardłowe ujście.

Rys 7. Endoskopowe usuwanie trzeciego migdałka

 

Jest to typowy zabieg dzienny, czyli po 3-4 godzinach od zakończenia operacji dziecko wychodzi ze szpitala do domu.

 

WSKAZÓWKI POOPERACYJNE

Kąpiel – po zabiegu myringotomii dziecko może kąpać się w wannie i brać prysznic.

Pływanie – przewód słuchowy dzieci jest wąski i u 90% dzieci z drenikami nie ma problemów podczas pływania, czyli woda nie dostaje się do uszu. Nie należy jednak nurkować.Radzimy:

• nie chodzić a basen przez 1 miesiąc po operacji
• po miesiącu można spróbować zakładając gumowy czepek
• po wypadnięciu dreników (3-6 miesięcy) bez ograniczeń.

Podróż samolotem – dreniki umieszczone w błonie bębenkowej umożliwiają wyrównywanie ciśnienia w uchu środkowym, dlatego tez latanie samolotem w okresie pooperacyjnym jest dla dziecka bezpieczne.